Форма заявления
На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
N | ||||
(исх. номер, дата) | ||||
(место заполнения) | ||||
(руководителю уполномоченной ТПП) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
Наименование участника закупок | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО, место жительства, телефон/факс) | ||||||||||||||||
Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или | ||||||||||||||||
индивидуальных предпринимателей | . | |||||||||||||||
ИНН/КПП | . | |||||||||||||||
Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд, проводимой в форме | ||||||||||||||||
(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., без/с указанием количества поставляемого товара, идентификационный код (номер) закупки) | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
(наименование заказчика и уполномоченного органа) | ||||||||||||||||
Наименование товара, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора и количество | ||||||||||||||||
товара - объекта(ов) закупки | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД 2 ОК 034-2014 (КПЕС 2008) | ||||||||||||||||
, по ТН ВЭД ЕАЭС | , | |||||||||||||||
производимого | . | |||||||||||||||
(наименование производителя) | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется) | ||||||||||||||||
Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и приложенных к нему документах. | ||||||||||||||||
Настоящим подтверждаем, что в случае, если | ||||||||||||||||
(наименование заявителя - участника закупок) | ||||||||||||||||
будет определен в качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый | ||||||||||||||||
по контракту товар (вышеуказанный объект закупки) | ||||||||||||||||
(наименование заказчика) | ||||||||||||||||
будет соответствовать требованию подпункта 7 пункта 1 статьи 33 Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд". Обязуемся письменно уведомить | ||||||||||||||||
о заключении такого контракта в течение пятнадцати | ||||||||||||||||
(наименование уполномоченной ТПП) | ||||||||||||||||
календарных дней с момента его заключения. | ||||||||||||||||
Контактное лицо: Ф.И.О. | , номер контактного телефона | |||||||||||||||
; адрес электронной почты | . | |||||||||||||||
Корреспонденцию просим направлять по адресу: | ||||||||||||||||
Ранее представленные в | документы: | |||||||||||||||
(наименование уполномоченной ТПП) | ||||||||||||||||
Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения и дополнения не вносились. | ||||||||||||||||
Дополнительная информация | . | |||||||||||||||
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на _____ страницах.
Руководитель юридического лица | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | (дата) | ||