В | |
(наименование территориального органа ПФР) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения организации / Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии) | |||||
Регистрационный номер в ПФР | |||||
Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате | |||||
(указать вид платежа - страховые взносы, пени, штрафы) | |||||
на период с | по | ||||
(указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки) | |||||
по основанию, предусмотренному пунктом __ части 3 статьи 18_1 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ). Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с частью 6 статьи 18_1 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ | |||||
Вид платежа | Сумма задолженности (руб.) |
Пенсионный фонд Российской Федерации, всего | |
в том числе: | |
страховые взносы | |
пени | |
штрафы | |
Федеральный фонд обязательного медицинского | |
страхования, всего | |
в том числе: | |
страховые взносы | |
пени | |
штрафы | |
ИТОГО: |
(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица) | (Ф.И.О.) | (дата) |
М.П.
____ _________________ 20___ г. | ( | ) | |||
(дата получения заявления территориальным органом ПФР) | (подпись уполномоченного лица территориального органа ПФР) | (Ф.И.О.) | |||