Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 2 ноября 2020 года)

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ

1. Дата заполнения: число

месяц

год

2. Жалобы на момент обращения на:

нарушение функции опорно-двигательного аппарата

нарушение функции дыхательной системы

нарушение функции органов желудочно-кишечного

нарушение функции мочевыделительной и

тракта

половой систем

нарушение функции сердечно-сосудистой системы

болевой синдром

Дополнительно:

3. Соматический статус:

3.1. Общее состояние:

удовлетворительное

средней тяжести

тяжелое

крайне тяжелое

3.2. Тип телосложения:

нормостенический

гиперстенический

астенический

3.3. Кожные покровы:

чистые

высыпания

влажные

сухие

экскориации

3.4 Слизистые оболочки:

чистые

высыпания

влажные

сухие

3.5 Дыхание:

пуэрильное

везикулярное

жесткое

ослабленное;   хрипы:

нет

влажные

сухие

3.6. АД

мм.рт.ст.

3.7. Пульс на лучевых артериях

ударов в минуту;

ритмичный

аритмичный

симметричный

не симметричный

напряжен

не напряжен

3.8 Живот:

мягкий

напряжен

доступен глубокой пальпации

безболезненный

болезненный при пальпации

3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):

поисковый

автоматической ходьбы

Бабкина

сосательный

ползания по Бауэру

Бабинского

шейный тонический рефлекс

подошвенный

Моро

хватательный

3.10. Психомоторное развитие (для детей):

соответствует возрасту

не соответствует возрасту

Для детей первого года жизни:

удерживает голову

ходит, держась за одну руку

лежа на животе, опирается на предплечья

самостоятельная ходьба

переворачивается со спины на живот

осознанная улыбка

переворачивается с живота на спину

различает "своих" и "чужих"

берет игрушку в ручку

отдельные звуки певуче

присаживается

фиксирует взгляд на предмете и следит за ним

сидит

произносит "агу"

встает на четвереньки

слоги певуче

ползает

основные слова-определения

берет предметы в ручку и совершает простые действия с ними

знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их

встает у опоры

дополнительно:

переступает у опоры

4.1.1. Оцениваемые параметры:

симметричность/ расположение на одном уровне

несимметрично/ расположение на разных уровнях

Спереди:

позиция головы

межзрачковая линия

положение ушных раковин

положение углов нижней челюсти

высота плеч, мышечные валики надплечий

уровень и симметричность ключиц

ротация и форма грудной клетки

экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании

треугольники талии;

позиция верхних конечностей

позиция пупка

положение гребней подвздошных костей

положение передне-верхних подвздошных костей

ротация таза

положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина)

положение надколенников

своды стоп

Сзади:

позиция головы и шейного отдела позвоночника

уровень сосцевидных отростков

высота плеч, мышечные валики надплечий

уровень лопаток

позвоночник во фронтальной плоскости

треугольники талии

высота гребней подвздошных костей

положение задне-верхних подвздошных костей

симметричность подьягодичных складок

ротация таза

опора на ногу

позиция пяток

4.1.2. Вертикаль Барре:

есть отклонение

нет отклонения

4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:

шейный лордоз

сохранен

сглажен

усилен

грудной кифоз

сохранен

сглажен

усилен

поясничный лордоз

сохранен

сглажен

усилен

4.2 Мышечный тонус:

симметричный

асимметричный

Дополнительно:

4.3. Активные тесты:

общая флексия

не ограничена

ограничена:

в шейном

в грудном

в поясничном отделе

общая экстензия

не ограничена

ограничена:

в шейном

в грудном

в поясничном отделе

латерофлексия вправо

не ограничена

ограничена:

в шейном

в грудном

в поясничном отделе

латерофлексия влево

не ограничена

ограничена:

в шейном

в грудном

в поясничном отделе

Дополнительно:

4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни):

ограничена

не ограничена

4.5. Общее прослушивание:

вперед

назад

вправо

влево

Дополнительно:

4.6. Флексионный тест:

стоя:

отрицательный

положительный

"+"

"++"

"+++"

справа

слева

сидя:

отрицательный

положительный

"+"

"++"

"+++"

справа

слева

4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:

равная

укорочение справа

укорочение слева

4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:

4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:

Оцениваемые суставы:

есть ригидность и ограничение

нет ригидности и ограничения

крестцово-подвздошный

тазобедренный

коленный

голеностопный

подтаранный

ладьевидно-кубовидный

клиновидных костей

плюсне-фаланговые

Оцениваемые суставы:

есть ригидность и ограничение

нет ригидности и ограничения

грудино-ключичный

акромиально-ключичный

плечевой

локтевой

лучезапястный