Действующий

Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению (с изменениями на 18 апреля 2024 года)

Приложение N 27
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 года N 834н
(Дополнительно включено
с 8 декабря 2020 года
приказом Минздрава России
от 2 ноября 2020 года N 1186н)

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)

1. Дата заполнения: число

месяц

год

Время

2. Жалобы на момент обращения на:

нарушение функции опорно-двигательного аппарата

нарушение функции дыхательной системы

нарушение функции органов желудочно-кишечного

нарушение функции мочевыделительной и

тракта

половой систем

нарушение функции сердечно-сосудистой системы

болевой синдром

Дополнительно:

3. Динамика на фоне проводимого лечения

4. Остеопатическое заключение.


Остеопатическое заключение
	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы			Нейродинамическое*, Баллы
Глобальный	1 2 3	Краниальное	1 2 3		Психовисцеросоматическое 1 2 3

		Кардиальное	1 2 3		Постуральное 1 2 3

		Дыхательное	1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая		Висцеральная составляющая		Висцеро- соматический компонент	Сомато- висцеральный компонент
	Головы	1 2 3			Cr	1 2 3

	Шеи	1 2 3		1 2 3	C1-C3	1 2 3	1 2 3

	Верхних конечностей	1 2 3			C4-C6	1 2 3	1 2 3

	Грудной	1 2 3		1 2 3	C7-Th1	1 2 3	1 2 3

	Поясничный	1 2 3		1 2 3	Th2-Th5	1 2 3	1 2 3

	Таза	1 2 3		1 2 3	Th6-Th9	1 2 3	1 2 3

	Нижних конечностей	1 2 3			Th10-L1	1 2 3	1 2 3

	Твердой мозговой оболочки	1 2 3			L2-L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:

________________

* Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

5. План лечения:

6. Листок нетрудоспособности, справка:

7. Рекомендации:

7.1. Консультации специалистов:

невролога

терапевта

педиатра

ортопеда

офтальмолога

стоматолога

Дополнительно:

7.2. Обследования:

клинический анализ крови

общий анализ мочи

биохимический анализ крови

рентгенография

ультразвуковое исследование:

МРТ:

КТ:

Дополнительные методы исследования:

7.3. Медикаментозная терапия:

7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения:

лечебная физкультура

массаж

физиотерапия

рефлексотерапия

7.5. Рекомендации по двигательному режиму:

7.6. Рекомендации по питанию:

7.7. Повторный осмотр через

дней

Врач-остеопат:

(

)