В комиссию для проведения аттестации независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования

Ф.И.О.

Документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

выдан

Адрес места жительства (включая почтовый индекс):

Телефон (включая код):

Адрес электронной почты:

Прошу аттестовать меня,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), заполняется собственноручно полностью)

в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования (далее - независимый эксперт):

в области растениеводства;

в области животноводства.

(нужное отметить)

в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Число, месяц, год и место рождения:

2. Высшее образование:

Наименование образовательной организации и ее местонахождение

Факультет или отделение

Год поступления

Год окончания

Дата выдачи и номер диплома

Профессия, специальность или направление подготовки. Уровень профессионального образования и квалификация по диплому

3. Ученая степень (дата присвоения):

4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству):

Месяц и год

Занимаемая должность

Организация и ее место

поступления

ухода

нахождения

5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является основным местом работы, занимаемая должность:

6. Стаж работы по одной или нескольким специальностям в области растениеводства - "агрохимия и агропочвоведение", "агрономия", "почвоведение", "садоводство", "технология производства и переработки сельскохозяйственной продукции", "защита растений", "плодоовощеводство и виноградарство", "селекция и генетика сельскохозяйственных культур" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные

организации, и сельскохозяйственных организациях):

(лет).

7. Стаж работы по одной из специальностей в области животноводства - "зоотехния", "ветеринарно-санитарная экспертиза", "ветеринария" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации,

и сельскохозяйственных организациях):

(лет).

8. Стаж работы по одной из специальностей в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) - "водные биоресурсы и аквакультура", "зоотехния", "ветеринарно-санитарная экспертиза", "ветеринария", "биология" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных

организациях):

(лет).

С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1205, ознакомлен.

В случае изменения представляемых мной данных, указанных в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней и представить подтверждающие документы.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.