О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг (с изменениями на 6 декабря 2023 года)

N п/п

Наиме-

нование

услуги и формы соци-

ального

Уникаль-

ный номер реестро-

вой записи

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предос-

тавле-

ния услуги постав-

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоот-

ветствии включенных в

Факти-

ческое значение объема предостав-

ления

обслу-

живания

услуги

наиме-

нова-

ние пока-

зателя

наименование показателя

щиком социаль-

ных услуг

регист-

рацион-

ный номер учетной

полное наиме-

нование постав-

щика

Номер дого-

вора

Дата заклю-

чения дого-

вора

Сведения о наличии приложения, предусмотрен-

ного частью 5

договор показателей, характе-

ризующих качество

услуги на послед-

нюю отчетную дату

наиме-

нова-

ние

Код по ОКЕИ

записи в реестре постав-

щиков соци-

альных услуг

соци-

альных услуг

статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

15. Условия предоставления социальных услуг

(указываются необходимые условия,

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы

.

социального обслуживания)

16. Категории граждан, которым социальные услуги предоставляются бесплатно:

а) получатель социальных услуг является (отметить необходимое):

несовершеннолетним ребенком;

лицом, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных

(межэтнических) конфликтов;

инвалидом Великой Отечественной войны;

участником Великой Отечественной войны;

инвалидом боевых действий;

лицом, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

лицом, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя";

лицом, награжденным знаком "Житель осажденного Сталинграда";

лицом, работавшим в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной

обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, членом экипажей судов транспортного флота, интернированным в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

лицом, среднедушевой доход которого, рассчитанный в соответствии с нормативными правовыми

актами Российской Федерации, ниже предельной величины или равен предельной величине среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, установленной законом субъекта Российской Федерации (в случае предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и в полу стационарной форме);

б) получатель социальных услуг отнесен к иным категориям граждан, которым в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации социальные услуги предоставляются бесплатно:

.

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес в пределах места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и другое)

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

Наименование мероприятия

Ответственный исполнитель

Срок выполнения мероприятия

Отметка об исполнении

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя)

(расшифровка подписи)

Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации (уполномоченной организации)

(должность лица, подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.