"

"

201

г.

г.

дата составления протокола

место составления протокола

должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол

составил настоящий протокол о том, что при проведении мероприятия по контролю (надзору) на объекте

,

наименование цеха, площадки, производственного участка, технологического оборудования, агрегата, объекта, здания, сооружения

расположенном по адресу:

,

(указывается фактический адрес объекта, в том числе наименование субъекта РФ)

принадлежащем (находящимся в эксплуатации)

наименование юридического лица

выявлены нарушения обязательных норм и правил, обнаруженные (совершенные)

"

"

201

г.

в

"

"

часов

"

"

минут в области:

а именно:

событие административного правонарушения с указанием конкретной статьи, пункта нарушенных нормативных и правовых актов (если несколько - излагаются последовательно,

с указанием статьи, пункта после каждого нарушения

в чем усматриваются признаки состава административного правонарушения, предусмотренного ч._____ ст.______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - Кодекс).

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (гражданине, должностном лице):

(нужное подчеркнуть)

Фамилия

Имя

Отчество

Место работы, должность

для индивидуальных предпринимателей - N и дата выдачи свидетельства о гос. регистрации

Дата рождения

, место рождения

число, месяц, год

Документ, удостоверяющий личность

название, серия, номер, кем и когда выдан

Адрес места жительства (регистрации)

Семейное положение, кол-во иждивенцев

Ежемесячный доход

Ранее к административной ответственности

не привлекался; привлекался, когда

Указанные сведения подтверждаю

подпись, фамилия, инициалы лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, дата

Положения ст.ст.25.1, 30.1 Кодекса, о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом, и положения ст.51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников мне разъяснены и понятны

подпись, фамилия, инициалы лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении или его представителя, дата

Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении:

полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН, фамилия, инициалы, наименование должности руководителя, телефон

Ранее к административной ответственности

не привлекался; привлекался, когда

Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката), представителя

(нужное подчеркнуть)

фамилия, инициалы, место работы, должность

для представителя - реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя (доверенности, приказа, решения общего собрания акционеров и т.д.), данные ордера (для адвоката)

,

которому разъяснены права, предусмотренные ст.25.5 Кодекса

подпись, фамилия, инициалы, дата

Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

(нужное подчеркнуть)

1.

ФИО, адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность

название, серия, номер, кем и когда выдан

2.

для юр. лица - полное наименование юр. лица, юридический и фактический адрес, телефон, фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.ст.25.2; 25.6 Кодекса

подпись, фамилия, инициалы, дата

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

подпись, фамилия, инициалы, дата; а также N и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

Замечания по протоколу

подпись, фамилия, инициалы, дата; а также N и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

Иные сведения, необходимые для разрешения дела

должности, фамилия, инициалы, подпись должностного лица,

фамилия, инициалы, подпись физического лица

составившего протокол, дата

законного (уполномоченного) представителя юридического лица, дата

Протокол подписать отказался

делается отметка должностным лицом, составившим протокол в случае отказа от подписи лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении; отказ заверяется подписью лица, составившего протокол

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1.

2.

фамилия, инициалы, подпись, дата

фамилия, инициалы, подпись, дата

К протоколу прилагаются следующие документы:

1.

(распоряжение на проведение мероприятия по контролю, акт-предписание, приказ о назначении на должность лица, привлекаемого к административной ответственности,

2.

доверенность на право представлять интересы юридического лица и др.)

3.

4.

Копию протокола об административном

правонарушении получил

"

"

201

г.

подпись, фамилия, инициалы