Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования атомной энергии (с изменениями на 24 октября 2017 года)

Бланк организации

В

лицензиата

Ростехнадзор (межрегиональное территориальное управление Ростехнадзора)

Заявление от "_____ "_______________________г. N__________
о прекращении действия лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование

Сокращенное наименование (если имеется)

Адрес местонахождения

Телефон

, адрес электронной почты (если имеется)

Прошу прекратить действие лицензии N________ со сроком действия с_________ по_______, выданную на осуществление следующего вида деятельности:

Объект, на котором или в отношении которого планируется прекращение действия лицензии:

Основания для прекращения действия лицензии:

информация приводится в соответствии с пунктом 36 Положения о лицензировании деятельности в области использования атомной энергии, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.2013 N 280

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).

ОГРН

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН

идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Наименование и адрес налогового органа, в котором лицензиат состоит на учете

Приложение:

1. Опись документов на_____л.

2. Комплект документов в соответствии с описью.

наименование должности

подпись

расшифровка подписи

М.П.

Примечание: в конкретном заявлении слова "Бланк организации лицензиата", а также тексты подстрочников не печатаются.