Предложение об исключении лекарственного препарата из минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи
1. Информация о заявителе: | |||||||||
1.1. наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | |||||||||
; | |||||||||
1.2. ответственное лицо, должность | ; | ||||||||
1.3. адрес (место нахождения) или место жительства | ; | ||||||||
телефон (факс) | ; | ||||||||
электронная почта | . | ||||||||
2. Информация о лекарственном препарате: | |||||||||
2.1. наименование: | |||||||||
2.1.1. международное непатентованное наименование | ; | ||||||||
2.1.2. в случае отсутствия международного непатентованного наименования - группировочное | |||||||||
наименование | ; | ||||||||
2.1.3. в случае отсутствия международного непатентованного и группировочного наименований - химическое | |||||||||
наименование | ; | ||||||||
2.1.4. в случае отсутствия иных наименований - торговое наименование | |||||||||
; | |||||||||
2.2. код анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственного препарата | |||||||||
; | |||||||||
2.3. государственная регистрация лекарственного препарата в Российской Федерации: | |||||||||
дата (чч.мм.гггг) | ; | ||||||||
номер регистрационного удостоверения | ; | ||||||||
дата подтверждения государственной регистрации лекарственного препарата (при наличии) | |||||||||
(чч.мм.гггг) | ; | ||||||||
2.4. данные о производстве лекарственного препарата в Российской Федерации | |||||||||
(при наличии) | ; | ||||||||
2.5. пункт исключен | |||||||||
; | |||||||||
2.6. сведения о воспроизведенных или биоаналоговых (биоподобных) лекарственных препаратах (при наличии) | |||||||||
. | |||||||||
3. Основания для исключения лекарственного препарата из минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи:
3.1. лекарственный препарат не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
3.2. применение лекарственного препарата в Российской Федерации приостановлено;
3.3. государственная регистрация лекарственного препарата в Российской Федерации отменена;
3.4. прекращен гражданский оборот лекарственного препарата в Российской Федерации, в том числе прекращено его производство.
4. Документы и данные, обосновывающие предложение об исключении лекарственного препарата из минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи:
4.1. документы и данные, подтверждающие прекращение гражданского оборота лекарственного препарата в Российской Федерации, в том числе прекращение его производства
; | ||||||||
4.2. данные, представленные заявителем в инициативном порядке | ||||||||
. | ||||||||
5. Общее количество представленных документов | ||||||||
на | листах. | |||||||
Подпись заявителя | / | / | ||||||
Дата | ||||||||