(наименование негосударственного пенсионного фонда) |
Заявление застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете накопительной пенсии
Фамилия | |||||||||||
Имя | Отчество (при наличии) | ||||||||||
Число, месяц, год и место рождения | |||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||
(почтовый индекс, республика, край, | |||||||||||
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |||||||||||
Телефон, адрес электронной почты | |||||||||||
Паспорт: серия, номер | дата выдачи | ||||||||||
орган, выдавший паспорт, | |||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||
Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные на моем пенсионном счете накопительной пенсии (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:
Информация о правопреемниках* | Размер доли (дробным числом или в процентах)** |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** | |
Телефон | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** | |
Телефон | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** | |
Телефон | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета*** | |
Телефон |
Подпись застрахованного лица | ||
(число, месяц, год) |
При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках, указанных мной в заявлении, приму меры к уведомлению об этом негосударственного пенсионного фонда путем подачи нового заявления с уточненными данными.
Подпись застрахованного лица | ||
(число, месяц, год) |
Заполняется | |||||||
сотрудником | Заявление зарегистрировано " | " | г. | ||||
негосударственного | |||||||
пенсионного фонда | N | ||||||
(должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление) | |||||||
--------------------------------------------------- | Линия отреза | --------------------------------------------------------------- |
(наименование негосударственного пенсионного фонда) | ||