Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с изменениями на 23 декабря 2016 года) (утратил силу с 01.01.2021 на основании приказа Росздравнадзора от 24.11.2020 N 10986)

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от _______________ 20__ г. N____________ и на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности от _________________20___ г.

регистрационный входящий N

прекратить с ________________20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

N

от

,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):

ИНН

ОГРН

Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(Ф.И.О.)

Исполнитель

(Ф.И.О., телефон)