Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с изменениями на 23 декабря 2016 года) (утратил силу с 01.01.2021 на основании приказа Росздравнадзора от 24.11.2020 N 10986)

Регистрационный номер

от

заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в единый государственный

Выдан

реестр юридических лиц;

(наименование органа, выдавшего документ)

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

 Адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию юридического

Дата выдачи

лица (индивидуального предпринимателя) с указанием

Бланк: серия

N

почтового индекса

Адрес

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на

Выдан

осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

10.

Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

11.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты

Дата

государственной пошлины за предоставление лицензии на

Номер

осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

12.

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":

12.1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином

Наименование органа (организации), выдавшего документ

законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых

для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую

деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином

Дата

государственном реестре прав на недвижимое имущество и

Номер

сделок с ним

12.2.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения

Наименование органа (организации), выдавшего документ

соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих

медицинскую деятельность

Дата

Номер

12.3.

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

13.

Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности

** На бумажном носителе (лично)

** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

** В форме электронного документа

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

(подпись)

М.П.