Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности) |
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение | Наименование медицинского изделия | Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
" | " | 20 | г. | ||||
(подпись) | |||||||
М.П. | |||||||