Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования
1. Соискатель лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||
(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также обозначение, индивидуализирующее субъект страхового дела) | ||||||||||||||||||||||||||||
2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства) | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||||||||||||||||||||||||||||
4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||||||||||||||||||||||
5. Место нахождения | ||||||||||||||||||||||||||||
6. Почтовый адрес | ||||||||||||||||||||||||||||
7. Номер телефона | ||||||||||||||||||||||||||||
8. Номер факсимильной связи (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
9. Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||||||
10. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно- | ||||||||||||||||||||||||||||
телекоммуникационной сети "Интернет" | ||||||||||||||||||||||||||||
11. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||||||||||
12. Виды или вид страхования, указанные в уставе соискателя лицензии (отметить "V"): | ||||||||||||||||||||||||||||
1) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств железнодорожного | ||||||||||||||||||||||||||||
транспорта) | ||||||||||||||||||||||||||||
2) страхование средств железнодорожного транспорта | ||||||||||||||||||||||||||||
3) страхование средств воздушного транспорта | ||||||||||||||||||||||||||||
4) страхование средств водного транспорта | ||||||||||||||||||||||||||||
5) страхование грузов | ||||||||||||||||||||||||||||
6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных культур, | ||||||||||||||||||||||||||||
многолетних насаждений, животных) | ||||||||||||||||||||||||||||
7) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств и | ||||||||||||||||||||||||||||
сельскохозяйственного страхования | ||||||||||||||||||||||||||||
8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств | ||||||||||||||||||||||||||||
9) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств | ||||||||||||||||||||||||||||
10) страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного транспорта | ||||||||||||||||||||||||||||
11) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного транспорта | ||||||||||||||||||||||||||||
12) страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного | ||||||||||||||||||||||||||||
транспорта | ||||||||||||||||||||||||||||
13) страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих опасные | ||||||||||||||||||||||||||||
объекты | ||||||||||||||||||||||||||||
14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие | ||||||||||||||||||||||||||||
недостатков товаров, работ, услуг | ||||||||||||||||||||||||||||
15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам | ||||||||||||||||||||||||||||
16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее | ||||||||||||||||||||||||||||
исполнение обязательств по договору | ||||||||||||||||||||||||||||
17) страхование предпринимательских рисков | ||||||||||||||||||||||||||||
18) страхование финансовых рисков | ||||||||||||||||||||||||||||
19) иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о конкретных | ||||||||||||||||||||||||||||
видах обязательного страхования | ||||||||||||||||||||||||||||
13. Сведения о членах общества взаимного страхования: | ||||||||||||||||||||||||||||
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства: | ||||||||||||||||||||||||||||
для индивидуальных предпринимателей также вид (виды) деятельности и сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (наименование | ||||||||||||||||||||||||||||
документа, номер и дата выдачи): | ||||||||||||||||||||||||||||
для юридических лиц - фирменное наименование с указанием организационно-правовой формы, наименование, номер и дата выдачи документа о государственной регистрации, место | ||||||||||||||||||||||||||||
нахождения, вид (виды) основной деятельности): | ||||||||||||||||||||||||||||
14. Сведения о юридических лицах - членах общества взаимного страхования с указанием имущественных интересов, в целях защиты которых создано общество взаимного страхования: | ||||||||||||||||||||||||||||
15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить | ||||||||||||||||||||||||||||
16. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения): | ||||||||||||||||||||||||||||
1) устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||
2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||
3) протокол общего собрания членов общества взаимного страхования об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должность директора | ||||||||||||||||||||||||||||
общества | ||||||||||||||||||||||||||||
4) сведения о председателе правления, директоре общества, главном бухгалтере с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", сведения о председателе ревизионной комиссии (ревизоре), внутреннем аудиторе общества взаимного страхования | ||||||||||||||||||||||||||||
5) положение о внутреннем аудите | ||||||||||||||||||||||||||||
6) сведения об актуарии | ||||||||||||||||||||||||||||
7) иные документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||
8) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||||||||
Руководитель | / | / | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование должности) | (Ф.И.О. руководителя) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||
М.П. |