от

N

(дата)

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)

ставит в известность страхователя

(полное наименование организации

,

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов

,

код подчиненности

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/
адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя

физического лица

,

о том, что за названным страхователем по данным органа контроля за уплатой страховых взносов по

состоянию на

числится (выявлена) задолженность по страховым взносам

(дата)

на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний (далее - недоимка по страховым взносам), пеням, штрафам в сумме

руб.

В соответствии со статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ) обеспечение исполнения обязанности по уплате страховых взносов, включая взыскание недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов, осуществляется в порядке, аналогичном порядку, установленному положениями статей 18-23, 25-27 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ).

В связи с этим страхователь обязан уплатить:

N п/п

Наименование страхового взноса

Установленный Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ срок уплаты страхового взноса

Недоимка по страховым взносам, рублей*

Пени, рублей

Штрафы, рублей

Код бюджетной классификации

Итого

Основания взимания страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней, штрафов:

(указать данные об основаниях взимания страховых взносов, пеней, штрафов)

Обязанность страхователя уплатить страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний установлена статьей 17 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ.

В соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ требование об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов должно быть исполнено в течение 10 календарных дней со дня его получения.

Указанные в настоящем требовании суммы недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов

страхователю необходимо уплатить в срок до**

(дата)

В случае неисполнения в установленный срок настоящего требования к страхователю применяются меры по принудительному взысканию недоимки по страховым взносам, пеней, штрафов, определенные статьями 19-21 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ.

В связи с тем, что обязанность

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

по уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов изменилась после направления настоящего требования, требование об уплате недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и

штрафов от "

"

20

г. N

отзывается.

(подпись)

(Ф.И.О.)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов

Требование об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов получил.

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)

(подпись)

(дата)

Примечание.

Требование об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов может быть передано страхователю (его законному или уполномоченному представителю) лично под расписку, направлено по почте заказным письмом или передано в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного требования по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.

________________

* При формировании требования только об уплате соответствующих сумм пеней данное поле заполняется справочно с указанием суммы недоимки по страховым взносам (в том числе погашенной), на которую начислены указанные пени.

** Заполняется в случае установления органом контроля за уплатой страховых взносов срока уплаты недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов свыше 10 календарных дней.