к приказу Департамента строительства и архитектуры
Ивановской области
N__ от__
(введено приказом Департамента Строительства и Архитектуры Ивановской области от 11.07.2011 N 87)
г. Иваново | "__" __ года "___" час. "___" мин. |
АКТ _________ N __
" " года по адресу: (место проведения проверки)
На основании: ____________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ____________
Акт составлен:_________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _______________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лица, проводившие проверку:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
_______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)