Начальнику департамента социальной
защиты населения Кемеровской области
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(кого) _________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ________________________________
(серия, номер)
Выдан "___"_____________________________
________________________________________
(орган, выдавший паспорт)
________________________________________
________________________________________
(адрес с указанием индекса)
телефон ________________________________
Заявление о назначении пенсии Кемеровской области
В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.01.99 N 8-ОЗ "О
пенсиях Кемеровской области" прошу назначить мне пенсию Кемеровской области
__________________________________________________________________________.
(указать основание назначения)
Пенсию Кемеровской области прошу перечислять через кредитную
организацию ______________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить и указать):
копии страниц паспорта, содержащих сведения, в том числе, о его выдаче, фамилии, имени, отчестве, месте жительства, заверенные в установленном законодательством порядке | |
копию удостоверения о присвоении звания Герой Кузбасса или почетного звания "Почетный гражданин Кемеровской области", заверенную в установленном законодательством порядке | |
копию договора с кредитной организацией об открытии банковского счета | |
справку, подтверждающую факт получения пенсии в соответствии с федеральными законами "О страховых пенсиях" и (или) "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" | |
2. Разъяснено:
что в соответствии со статьей 16 Закона Кемеровской области от 14.01.99
N 8-ОЗ "О пенсиях Кемеровской области" обязан(а) безотлагательно известить
департамент о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты
пенсии Кемеровской области (далее - пенсия)
(__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________);
о необходимости до 20 декабря каждого года направлять в департамент
информацию о реквизитах кредитной организации, номере лицевого счета, копию
2 - 5 страниц паспорта. В случае непредставления указанной информации,
выплата пенсии прекращается. При поступлении данной информации в
департамент выплата пенсии будет восставлена и выплачена за прошлое время,
но не более чем за три года перед обращением за ее восстановлением;
что излишне выплаченная пенсия по моей вине (обнаружение обстоятельств
или документов, опровергающих достоверность сведений, представленных в
подтверждение права на пенсию, непредставление сведений об обстоятельствах,