Выдана _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Заявление по Вашему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом уполномоченного органа ____________/______________/___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ ____________/_______________________________/______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Телефон для справок _________________________________
______________________ ________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___"______________ 20__ г.
(дата)
Информирован(а), что в соответствии со статьей 16 Закона Кемеровской
области от 14.01.99 N 8-ОЗ "О пенсиях Кемеровской области" обязан(а)
безотлагательно известить орган социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пенсии Кемеровской области
(выезд на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области;
трудоустройство на работу; вступление в новый брак; прекращение обучения по
очной форме по основным образовательным программам в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность; снятие (изменение) группы
инвалидности) (нужное подчеркнуть).
__________________________ _____________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___"______________ 20__ г.
(дата)