(в ред. Указа Главы Республики Коми от 10.04.2017 N 33)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество; наименование замещаемой
(планируемой к замещению) должности)
добровольно выражаю согласие на проведение/отказ от проведения (ненужное
вычеркнуть) в отношении меня специального психофизиологического
исследования с применением полиграфа (далее - СПФИ).
Мне разъяснено, что:
а) СПФИ может быть проведено только с моего письменного согласия,
выраженного в настоящем заявлении;
б) перед началом СПФИ я буду ознакомлен(а) с целями, сроками и порядком
проведения СПФИ, а также с содержанием вопросов, которые мне будут заданы;
в) в процессе проведения СПФИ я имею право в любой момент отказаться от
ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;
г) результаты СПФИ будут использованы только в целях, определенных
Порядком организации и проведения специального психофизиологического
исследования с применением полиграфа, утвержденным Указом Главы Республики
Коми от 30 июня 2014 г. N 64;
д) при проведении СПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и
(или) видеозапись.
________________ _______________
(дата) (подпись)