(в ред. Постановления правительства Тульской области от 20.08.2021 N 514)
Акт
материально-бытового обследования условий проживания
гражданина (семьи)
"__" ______________ 20___ года
Состав комиссии: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________ дата рождения _____________________ льготная категория ____________________ фактический адрес проживания __________________________________________ адрес регистрации ______________________________________________________ члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода) Состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического проживания заявителя: Заявитель: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода) жилищно-бытовые условия ________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Характеристика обследуемого жилья: ________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (форма собственности или использования, количество комнат, степень благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния, другие характеристики для предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта) Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ |