Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид): Заявитель ________________________________________________________________ Супруг (супруга) __________________________________________________________ Дети ____________________________________________________________________ Другие родственники ______________________________________________________ Проблемы семьи __________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) _______________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Заключение членов комиссии _______________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Подписи членов комиссии: _______________________/_______________________________________________ _______________________/_______________________________________________ ___________________/___________________________________________________ |