Руководителю управления социальной
защиты населения Белгородской области
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
паспорт
_____________________________________
(серия, номер)
выдан "____" ________________________
(дата выдачи)
_____________________________________
(орган, выдавший паспорт)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места жительства с
указанием индекса)
телефон: ____________________________