В соответствии с Социальным кодексом Белгородской области:
1. Прошу предоставить мне, _______________________ несовершеннолетнего(-ей)
(указать статус: матери, отцу)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
региональный материнский капитал.
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на региональный материнский капитал, а также других детей,
учтенных при определении права на региональный материнский капитал,
___________________________________________________________________________
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей), ________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на региональный материнский
капитал, а также других детей, учтенных при определении права на
региональный материнский капитал, ________________________________________.
(указать - не принималось (принималось))
2. Прошу направить средства регионального материнского капитала в размере
рублей ____________________________________________________________________
(сумма прописью)
на ________________________________________________________________________
(указать полностью в соответствии с Социальным кодексом области вид выбранного
___________________________________________________________________________
направления использования средств материнского капитала)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
(указать наименование кредитной организации
(отделение Сбербанка России, иное))
___________________________________________________________________________
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
3. В соответствии с Законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных
мной персональных данных оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального
обслуживания.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
Об ответственности в соответствии с законодательством Российской
Федерации за достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и
представленных документах, _______________________________________________.
(нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))
4. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________
11. ___________________________________________________________________
12. ___________________________________________________________________
13. ___________________________________________________________________
14. ___________________________________________________________________
15. ___________________________________________________________________
16. ___________________________________________________________________
17. ___________________________________________________________________
_______________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы приняты _________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)
Данные, указанные в заявлении, представленные гражданином документы
соответствуют Порядку назначения, выплаты и распоряжения средствами
регионального материнского (семейного) капитала.
________________________
(подпись специалиста)
Расписка-уведомление
1. Заявление и документы гражданина ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)
Разъяснено, что выплата материнского капитала осуществляется
единовременно.
_____________________ _____________________
(подпись заявителя) (дата)
_______________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
1. Заявление и документы гражданина ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)