Руководителю Департамента здравоохранения
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
_____________________________________
(инициалы, фамилия)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
адрес _______________________________
_____________________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОДЪЕМНЫХ ВЫПЛАТ
В соответствии с государственной программой Ненецкого автономного
округа "Оказание содействия добровольному переселению в Ненецкий автономный
округ соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2015 годы",
утвержденной постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 04.12.2013 N 444-п прошу назначить мне подъемные выплаты в сумме________
на меня и членов моей семьи:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подъемные выплаты прошу________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении
или осуществить доставку почтовым переводом
через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или
наименование организации федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20 ___ г. ____________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение как с использованием средств автоматизации, так и
без использования таких средств) в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку
которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в
заявлении и других представляемых в Управление труда и социальной защиты
населения Ненецкого автономного округа (далее - уполномоченный орган)
документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока
предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения
обязательств сторон. Гражданин может отозвать настоящее согласие путем
направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае
уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а
персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты
прекращения обязательств сторон. Гражданин соглашается с тем, что указанные
выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели
обработки.
"___" __________ 20 ___ г. ____________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)