Директору
государственного казенного учреждения
Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
__________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ___________________
__________________________________
телефон __________________________
Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты для компенсации расходов на получение дополнительных платных медицинских услуг
Я, ____________________________________________________, работающий(ая)
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________ в ________________________________________,
(оленеводом или чумработницей) (наименование оленеводческого хозяйства
или общины малочисленных народов)
в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 20 закона Ненецкого автономного
округа от 15.03.2002 N 341-ОЗ "Об оленеводстве в Ненецком автономном
округе" прошу предоставить мне единовременную социальную выплату для
компенсации расходов на получение дополнительных платных медицинских услуг
(далее - социальная выплата) в размере _____________ рублей. Социальную
выплату прошу _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислять на счет в кредитной организации или осуществлять доставку
___________________________________________________________________________
почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
(указать номер счета и наименование кредитной организации или почтовый
адрес организацию федеральной почтовой связи)
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления социальной выплаты
и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на
обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию,
представляемую в заявлении и других представляемых в Учреждение документах
в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока
предоставления социальной выплаты, а также в течение трех лет с даты
прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее
согласие путем направления письменного заявления в Учреждение, в этом
случае Учреждение прекращает обработку персональных данных, а персональные
данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения
обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше
персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.
"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)