┌════════════════════════════════════‰
│Заполняется специалистом по │ В управление природных ресурсов
│делопроизводству │ и экологии Ненецкого автономного
│ │ округа
│Регистрационный N │_______________ │ 166000, г. Нарьян-Мар, ул. Ленина,
│ │ д. 27в,
│от "_____" _____________ 20___ г. │ тел.: (8-81853) 4-84-03, 4-17-47,
│ │ факс 4-84-03
│ │ е-mail: geonao@atnet.ru
└════════════════════════════════════…
Заявление о предоставлении дубликата лицензии, на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для индивидуальных предпринимателей)
Прошу Вас предоставить дубликат лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов, цветных
Сведения о заявителе:
Фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя (ИП), указанные
в имеющейся лицензии - _________________________________________
Адрес места жительства ИП,
указанный в имеющейся лицензии - _________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ИП, указанные в
имеющейся лицензии:
Вид документа | Серия и номер | Дата выдачи |
Наименование органа, выдавшего документ | ||
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Информация телефон рабочий ____________________
для контактов телефон мобильный ____________________
(о заявителе): адрес электронной почты (если имеется) ____________________
---------------------T------------------------------¬
Данные об ¦ Серия и номер ¦ Регистрационный N и дата ¦
утраченной/ +--------------------+------------------------------+
испорченной лицензии: ¦ ¦ ¦
L--------------------+-------------------------------
---¬
Причина ¦ ¦ Утрата бланка лицензии ИП
выдачи дубликата L---
--¬ ---¬
(нужное отметить знаком) ¦V¦ ¦ ¦ Порча бланка лицензии
L-- L---