Заявитель - ___________________________________________________________
<*> документы оформляются в мягкий пластиковый скоросшиватель с
прозрачной лицевой обложкой или в папку-регистратор с арочным механизмом
N | Наименование документа | Кол-во листов |
1 | Заявление о предоставлении дубликата лицензии и опись документов | |
2 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата (по желанию заявителя) | |
3 | Испорченный бланк лицензии и приложений | |
4 | Копия паспорта (страниц 2 и 3) представителя заявителя, документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя (в случае, если представитель действует по доверенности) |
Документы по описи сдал: Документы по описи принял:
_______________/_______________ _______________/________________
________________ ___________________ ______________ ____________________
(подпись (Фамилия, инициалы) (подпись (Фамилия, инициалы)
представителя должностного
заявителя лица)
"___" _________ 20___ года "___" ___________ 20___ года
М.П.