Руководителю
_____________________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа,
в который подается заявление)
Заявление
об установлении ежегодной денежной выплаты лицам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, либо законного
представителя, либо представителя по доверенности)
в отношении _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, при подаче
заявления законным представителем либо представителем по
доверенности)
прошу установить ежегодную денежную выплату, предусмотренную частью 1
статьи 23 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и
ее компонентов".
Дата рождения "__" "______________________" ____ г.;
(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
СНИЛС ________________________________________________________________;
Паспорт: серия ____ N __________ Дата выдачи "__" "__________" ____ г.;
выдан: _______________________________________________________________;
код подразделения ______________;
номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии)
__________________________________________________________________________.
(лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)
Сведения об удостоверении лица, имеющего право на ежегодную денежную
выплату, о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России", или