Форма заявления
В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на установление статуса многодетной семьи (выдача, продление действия или
замена удостоверения многодетной семьи)
N ___________ от ______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения: _________________
СНИЛС: _________________________
тел.: +7 (____) ________________
электронная почта: _______________________
Укажите адрес заявителя
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Укажите очередность обращения
Первичное/вторичное обращение (нужное подчеркнуть)
Укажите семейное положение
В браке/в разводе/не замужем/не женат (нужное подчеркнуть)
Бывший супруг(а) является вторым родителем для всех детей? (указывается в
случае развода)
Да/нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о супруге заявителя:
ФИО: ___________________________
Дата рождения: _________________
СНИЛС: _________________________