Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Пермского края от 01 апреля 2014 г. N 215-п "О реализации мероприятий по обеспечению жильем молодых семей в Пермском крае"

Приложение
к изменениям,
которые вносятся в постановление
Правительства Пермского края
от 01 апреля 2014 г. N 215-п
"О реализации мероприятий
по обеспечению жильем молодых
семей в Пермском крае"

"Приложение
к Порядку
предоставления молодой
семье - участнице мероприятий
по обеспечению жильем молодых
семей в Пермском крае
дополнительных социальных
выплат при рождении
(усыновлении) детей

ФОРМА

В ____________________________

______________________________

(орган местного самоуправления Пермского края, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение дополнительной социальной выплаты молодой

семьей - участницей мероприятий по обеспечению жильем

молодых семей в Пермском крае государственной программы

Пермского края "Социальная поддержка жителей Пермского

края", утвержденной постановлением Правительства Пермского

края от 03 октября 2013 г. N 1321-п, при рождении

(усыновлении) ребенка

Я, ____________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт серии ______ N ________ выдан _____________________________________

____________________________________________ "___" ____________ _________ г.,

проживаю по адресу: ______________________________________________________;

являющийся (являющаяся) участником мероприятия по обеспечению жильем молодых семей Пермского края государственной программы Пермского края "Социальная поддержка жителей Пермского края", утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 03 октября 2013 г. N 1321-п, прошу предоставить дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) ребенка.

Настоящим заявлением подтверждаю состав моей семьи:

супруг(-а) _____________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт серии ______ N ________ выдан _____________________________________

____________________________________________ "___" ____________ _________ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________;

дети:

1. ____________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть) серия _________ N __________________, выданное(-ый) _________________________________________________________________________

_______________________________________________ "___" ____________ ______ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________;

2. ____________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

_______________________________________________ "___" ____________ ______ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________;

3. ____________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

_______________________________________________ "___" ____________ ______ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________.

Дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) ребенка прошу перечислить на банковский счет, открытый на __________________________

_________________________________________________________________________,

(ФИО члена молодой семьи)

N банковского счета ______________________________________________________.

Полное наименование банка _____________________________________________

_________________________________________________________________________.

Реквизиты банка:

адрес и телефон: _______________________________________________________;

ИНН _________________________________________________________________;

КПП __________________________________________________________________;

БИК __________________________________________________________________;

корреспондентский счет _________________________________________________.

С условиями предоставления дополнительной социальной выплаты ознакомлены и обязуемся их выполнять.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(-ем) свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку оператором моих (наших) персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, данные свидетельства о рождении моих (наших) детей, данные свидетельства о браке, а также данных о выданном свидетельстве о праве на получение социальной выплаты, сумме предоставленной социальной выплаты, сведений о приобретенном (построенном) жилье, сведений о привлечении суммы собственных и заемных средств для приобретения (строительства) жилья с целью предоставления дополнительной социальной выплаты, предназначенной молодой семье - участнице мероприятия по обеспечению жильем молодых семей Пермского края государственной программы Пермского края "Социальная поддержка жителей Пермского края", утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 03 октября 2013 г. N 1321-п, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, использование, передачу, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до дня его отзыва в письменной форме.

1. __________________________________

(ФИО совершеннолетнего члена семьи)

_______________

(подпись)

_______________,

(дата)

2. __________________________________

(ФИО совершеннолетнего члена семьи)

_______________

(подпись)

_______________.

(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________;