"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
членам семей погибших (умерших)
народных дружинников"
┌═‰
└═… В отдел по __________________________ району государственного казенного
учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения
Рязанской области", расположенный по адресу: _________________________
__________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты членам семей
погибших (умерших) народных дружинников
Прошу предоставить единовременную выплату в соответствии с Законом
Рязанской области от 14.11.2014 N 75-ОЗ "О регулировании отдельных
отношений, связанных с участием граждан в охране общественного порядка на
территории Рязанской области", Постановлением Правительства Рязанской
области от 20.01.2016 N 2 "Об утверждении порядка предоставления
единовременной выплаты членам семей погибших (умерших) народных
дружинников" как члену семьи погибшего (умершего) народного дружинника.
Фамилия, имя, отчество_________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
____________ серия _____________________ номер ________________ дата выдачи
_______________ дата рождения __________________________________
Информация о лице, представившем свидетельство о смерти погибшего
(умершего) народного дружинника, а также его нотариально удостоверенный
перевод на русский язык (в случае если свидетельство выдано компетентным
органом иностранного государства),
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О.)
по согласованию с другими членами семьи.
Способ получения: