"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
членам семей погибших (умерших)
добровольных пожарных и работников
добровольной пожарной охраны на территории
Рязанской области"
┌═‰
└═… В отдел по _________________________ району государственного казенного
учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения
Рязанской области", расположенный по адресу: ______________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________
(регистрационный номер)
о предоставлении единовременной выплаты членам семей погибших (умерших)
добровольных пожарных и работников добровольной пожарной охраны на
территории Рязанской области
Фамилия, имя, отчество:____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
____________ серия ____________________ номер________________ дата выдачи
_______________ дата рождения __________________________________
Прошу предоставить единовременную выплату в связи с тем, что
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислить (отметить необходимое):
┌═‰
└═… на банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК
┌═‰
└═… на лицевой счет в банке