Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"
В ______________________________________
(наименование органа
местного самоуправления
________________________________________
муниципального образования)
от _____________________________________
(для заявителя юридического лица -
полное наименование,
организационно-правовая форма,
сведения о государственной регистрации,
место нахождения, контактная информация:
телефон, эл. почта; для заявителя
физического лица - фамилия, имя,
отчество (при наличии), паспортные
данные, регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания,
телефон, эл. почта;
_______________________________________,
(для представителя (законного
представителя): фамилия, имя, отчество
(при наличии), паспортные данные,
регистрация по месту жительства,
адрес фактического проживания,
телефон, электронная почта;)
действующего на основании
________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
полномочия представителя