СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
наименование выдавшего органа)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
в лице представителя (заполняется в случае предоставления согласия через
представителя субъекта персональных данных) _______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя)
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя,
наименование выдавшего органа)
адрес проживания представителя: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа,
подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных", в целях предоставления мне муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или
объекта капитального строительства", даю Департаменту архитектуры и
градостроительства города Южно-Сахалинска (г. Южно-Сахалинск, ул. Карла
Маркса, д. 32) согласие на обработку своих персональных данных указанных в
заявлении о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид
использования земельного участка или объекта капитального строительства и