"Приложение 1
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала
в связи с рождением второго ребенка
Директору ___________________________________
филиала Государственного казенного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
от гражданина _______________________________
____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный телефон:
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала
в связи с рождением второго ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее при наличии)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок (указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской (указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________