Министру сельского хозяйства Иркутской области

от ___________________________

_____________________________

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя организации, или ИП, или главы КФХ (полностью))

____________________________

(наименование организации)

____________________________

(Почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом)

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

Прошу допустить к участию в отборе в целях предоставления субсидии из областного бюджета в целях возмещение части затрат на уплату страховой премии ______________________________________________________.

(наименование субсидии в соответствии с главой 5)

ИНН ________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________

Номер телефона (при наличии) __________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) __________________________

Данные страховой организации, на расчетный счет которой будет производиться перечисление субсидий:

Наименование ________________________________________________

КПП ________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________

Банковские реквизиты страховой организации, на расчетный счет которой будет производиться перечисление субсидий:

Наименование банка ___________________________________________

Корреспондентский счет _______________________________________

Расчетный счет _______________________________________________

БИК Банка ___________________________________________________

Выражаю согласие на осуществление министерством сельского хозяйства Иркутской области в отношении меня проверок соблюдения порядка и условий предоставления субсидий, в том числе в части достижения результата их предоставления, а также проверок органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Подтверждаю осуществление производства сельскохозяйственной продукции (в том числе органической продукции), ее первичной и последующей (промышленной) переработки (в том числе на арендованных основных средствах) на территории Иркутской области.

Подтверждаю право на освобождение от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость, а также отсутствие факта утраты указанного права на дату представления настоящей заявки <1>.

Подтверждаю, что затраты, возмещение части затрат которых осуществляется за счет субсидий, связаны с производством сельскохозяйственной продукции в сфере растениеводства и (или) животноводства на территории Иркутской области.

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации (для индивидуальных предпринимателей, а также индивидуальных предпринимателей глав крестьянских (фермерских) хозяйств).

Выражаю согласие получателя на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о участнике отбора, о подаваемой участником заявки, иной информации об участнике отбора, связанной с отбором.

Подтверждаю, что ранее не предоставлялись субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения) части затрат, указанных в заявке, на дату представления заявки.

Предлагаемое значение результата предоставления субсидии:

-

(наименование результата предоставления субсидии)

значение результата предоставления субсидии

Предлагаемый размер затрат к частичному возмещению за счет субсидий - _____________________ рублей.

"__" _______ 20__ года

______________

(подпись)

(______________________)

(расшифровка подписи)

Расчет

размера субсидии на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства при страховании урожая озимых сельскохозяйственных культур

(наименование участника отбора, ИНН)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой:

________________________________________________________________.

Номер договора страхования: ______________ Дата заключения __________

N строки

Сельскохозяйственные культуры (озимые) согласно Плану сельскохозяйственного страхования на текущий год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии

Наименование показателя

озимые зерновые культуры

всего

наименование культуры

1

2

3

4

5

1

Общая посевная площадь (га)

2

Площадь земельных участков, занятых под сельскохозяйственными культурами, риск утраты (гибели) урожая которых застрахован с применением мер государственной поддержки (га)

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (процентов)

X

6

Участие страхователя в страховании рисков (франшиза (процентов))

X

7

Начисленная страховая премия (рублей) (стр. 4 x стр. 5 / 100)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (процентов) <1>

X

10

Размер субсидии в целях возмещения затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору страхования, на расчетный счет страховщика (рублей) при условии, что страховой тариф меньше предельного размера ставки для расчета размера субсидии или равен ему (стр. 7 x 50 / 100)

11

Размер субсидии в целях возмещения затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору страхования, на расчетный счет страховщика (рублей) при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидии (стр. 4 x стр. 9 x 50 / 100)

12

Всего размер субсидий в целях возмещения затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору страхования, на расчетный счет страховой организации (рублей) (стр. 10 + 11)

Руководитель организации (Глава крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуальный предприниматель)

__________/

(Подпись)

___________________/

(Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер (при наличии) <2>

__________/

(Подпись)

___________________/

(Расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.