ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения педагогическим работникам государственных образовательных организаций Пензенской области и муниципальных образовательных организаций, работающим и проживающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа)
В _________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
Заявитель _________________________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
N ____________________ от ______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _____________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального
персонифицированного) учета <*> ___________________________________________
Тел.: ___________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Пензенской области
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории Пензенской области (в
случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Пензенской
области)
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя _________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата рождения ___________________________
Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального
персонифицированного) учета <*> ___________________________________________
Тел.: _____________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________