N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального персонифицированного) учета <*> | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | Заявитель | |||||
2 |
Компенсацию прошу направить:
Реквизиты | |
Почта | адрес получателя |
Банк | данные получателя средств |
БИК или наименование банка | |
корреспондентский счет | |
номер счета заявителя __________________________________________________ | |
Результат предоставления услуги хочу получить**
В бумажном виде
в органе местного самоуправления | ||
В электронном виде
в личном кабинете регионального портала |
К заявлению прилагаю следующие документы
N п/п | Наименование документов |
1 | |
Уведомления хочу получать следующим способом (нужное подчеркнуть):
- в бумажном виде через организации федеральной почтовой связи по указанном в настоящем заявлении по адресу;
- в электронном виде через личный кабинет регионального портала.
Компенсацию я (и члены моей семьи) по другим основаниям (не) получаю(ют). Если члены семьи получают выплату, то указать по какой категории ___________________________.