(форма)

┌═════════════════════════════════════════════════════‰

│   Главе _________________________________           │ 

│   _______________________________________ от        │ 

│   _____________________________________   (фамилия, │ 

│   имя, отчество (при наличии)                       │ 

│                                                     │ 

│   адрес места жительства (места пребывания) на      │ 

│   территории Архангельской области:                 │ 

│   _______________________________________           │ 

│   _______________________________________           │ 

│   (почтовый индекс, область, район, город, село,    │ 

│   поселок,   деревня, проспект, улица, дом, корпус, │ 

│   квартира)                                         │ 

│                                                     │ 

│   документ, удостоверяющий личность:                │ 

│   __________________________________________        │ 

│   (наименование)                                    │ 

│   __________________________________________        │ 

│   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)            │ 

│   __________________________________________ номер  │ 

│   контактного телефона                              │ 

│   __________________________________________        │ 

└═════════════════════════════════════════════════════…

                                 СОГЛАСИЕ

                    гражданина (заявителя) на обработку

                 и предоставление его персональных данных

                   и несовершеннолетних членов его семьи

    Я,____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (заявителя))

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

                                              (наименование документа)

серия ______ номер _________, выдан________________________________________

__________________________________________________________________________,

          (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

действующий(ая) за себя, от имени ребенка, законным представителем которого

являюсь___________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего

                          члена семьи гражданина)

документ, удостоверяющий личность, или свидетельство о рождении: __________

___________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

серия ______ номер _________, выдан________________________________________

___________________________________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

(далее - субъект персональных данных) настоящим __________________________

                                        (указывается о согласии/несогласии)

на осуществление администрацией ___________________________________________

__________________________________________________________________________,

        (наименование муниципального района, муниципального округа,

                 городского округа Архангельской области)

министерством   труда,   занятости  и  социального  развития  Архангельской

области,  администрацией  Губернатора Архангельской области и Правительства

Архангельской  области  (далее  совместно  именуемые  - операторы) о себе и

ребенке,   законным  представителем  которого  являюсь,  в  соответствии  с

федеральными  законами  от  27  июля  2006  года  N  149-ФЗ "Об информации,

информационных  технологиях  и  о защите информации" и от 27 июля 2006 года

N   152-ФЗ   "О   персональных  данных",  автоматизированной,  а  также без

использования средств автоматизации обработки указанных в наградном листе к

знаку отличия "Материнская слава" и документах, приложенных к нему, а также

в   документах,   полученных   операторами   в   рамках   межведомственного

взаимодействия,  персональных данных субъекта персональных данных, а именно

на  совершение  с  ними любых действий (операций) или совокупности действий

(операций),  включая  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение,   представление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение,  в целях представления к награждению знаком отличия

"Материнская    слава"    и    выплаты    единовременного   вознаграждения,

предусмотренного  областным законом от 23 сентября 2008 года N 567-29-ОЗ "О

наградах  в  Архангельской  области",  а  также  размещение  информации  на

официальных  сайтах  операторов  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"  следующих  персональных  данных:

    фамилия, имя, отчество (при наличии);

    фотография;

    дата и место рождения;

    семейное положение;

    сведения об образовании, стаже и месте работы, занимаемой должности;

    характеристики с указанием конкретных личных заслуг;

    сведения  о награждении государственными, ведомственными, региональными

и иными видами наград.

    Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации. Я

проинформирован(а),    что   могу   отозвать   указанное   согласие   путем

представления  операторам  заявления  в  простой письменной форме об отзыве

данного согласия на обработку персональных данных.

    Мне  известны  последствия  отзыва  данного  мной согласия на обработку

персональных  данных,  а  именно:  операторы  блокируют персональные данные

заявителя (прекращают их сбор, систематизацию, накопление, использование, в

том числе передачу).

    Настоящее согласие действует со дня его подписания.

_______________ __________________ ________________________________________

      (дата)        (подпись)           (расшифровка подписи)

    Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с Федеральным законом от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности мне разъяснены.

_______________ __________________ ________________________________________

      (дата)           (подпись)              (расшифровка подписи)".