"Приложение 3
к Порядку реализации мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан
Заявление
о предоставлении средства реабилитации
В ___________________________________
(наименование учреждения)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Сведения о документе, удостоверяющем личность
___________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Дата и место рождения _________________________________________________
Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического
проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
Сведения о справке, подтверждающей факт назначения и размер пенсии, а
также срок ее установления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного
страхования (СНИЛС) _______________________________________________________
Контактный телефон ____________________________________________________
2. Сведения о представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
___________________________________________________________________________