Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Осуществление выплаты компенсации расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно инвалидам, страдающим заболеваниями почек и нуждающимся в процедурах гемодиализа, и определение ее размера"


Заявление 1


____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, предоставляющего

услугу)



Регистрационный номер ________________


ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ

ПРОЕЗДА К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО ИНВАЛИДАМ, СТРАДАЮЩИМ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И НУЖДАЮЩИМСЯ В ПРОЦЕДУРАХ ГЕМОДИАЛИЗА

Я,

Паспорт:

зарегистрирован по адресу:

Телефон:


Прошу назначить компенсацию расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно инвалидам, страдающим заболеваниями почек и нуждающимся в процедурах гемодиализа.


К заявлению прилагаются:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность заявителя (в случаях, предусмотренных федеральными законами, документом, удостоверяющим личность заявителя, является универсальная электронная карта)

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

Документ (сведения), подтверждающие факт установления инвалидности

Справка из медицинской организации, в которой гражданин получает медицинскую помощь (процедуры гемодиализа), подтверждающая наличие заболевания хронической почечной недостаточностью и нуждаемость в гемодиализе

Проездные документы, подтверждающие факт проезда гражданина к месту лечения и обратно на железнодорожном в междугородном сообщении или автомобильном транспорте, осуществляющем регулярные перевозки в междугородном сообщении, либо документ, подтверждающий произведенные расходы на горюче-смазочные материалы (счета, квитанции, кассовые чеки), в случае если гражданин воспользовался личным автомобильным транспортом

Документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина, в случае подачи заявления лицом, действующим от имени гражданина

Прочие документы

Компенсацию расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно инвалидам, страдающим заболеваниями почек и нуждающимся в процедурах гемодиализа, прошу перечислить:

отделение связи

______/______, номер лицевого счета


Прошу уведомить о результате оказания государственной услуги:


- по электронной почте___________________________;


- на бумажном носителе ____________________________.


Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".


Согласие предоставляется с момента подписания.