Заявление 1
____________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего
услугу)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ
ПРОЕЗДА К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО ИНВАЛИДАМ, СТРАДАЮЩИМ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И НУЖДАЮЩИМСЯ В ПРОЦЕДУРАХ ГЕМОДИАЛИЗА
Я, | |||
Паспорт: | |||
зарегистрирован по адресу: | |||
Телефон: |
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно инвалидам, страдающим заболеваниями почек и нуждающимся в процедурах гемодиализа.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность заявителя (в случаях, предусмотренных федеральными законами, документом, удостоверяющим личность заявителя, является универсальная электронная карта) | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Документ (сведения), подтверждающие факт установления инвалидности | |
Справка из медицинской организации, в которой гражданин получает медицинскую помощь (процедуры гемодиализа), подтверждающая наличие заболевания хронической почечной недостаточностью и нуждаемость в гемодиализе | |
Проездные документы, подтверждающие факт проезда гражданина к месту лечения и обратно на железнодорожном в междугородном сообщении или автомобильном транспорте, осуществляющем регулярные перевозки в междугородном сообщении, либо документ, подтверждающий произведенные расходы на горюче-смазочные материалы (счета, квитанции, кассовые чеки), в случае если гражданин воспользовался личным автомобильным транспортом | |
Документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина, в случае подачи заявления лицом, действующим от имени гражданина | |
Прочие документы |
Компенсацию расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно инвалидам, страдающим заболеваниями почек и нуждающимся в процедурах гемодиализа, прошу перечислить: | ||||||||||||||||||||||||||||
отделение связи | ||||||||||||||||||||||||||||
______/______, номер лицевого счета |
Прошу уведомить о результате оказания государственной услуги:
- по электронной почте___________________________;
- на бумажном носителе ____________________________.
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.