О внесении изменений в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 23.10.2023 N 728 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области

Директору комплексного центра

социального обслуживания населения

от

Ф.И.О.

дата рождения

место рождения

паспортные данные:

,

серия и номер

,

кем и когда выдан

зарегистрированного(ой) по адресу:

СНИЛС

номер телефона

адрес электронной почты (при наличии):

.

Заявление

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области "Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение".

Приложения:

1.

.

2.

.

3.

.

Ф.И.О. заявителя

подпись, дата

Заявление с приложенными к нему документами в количестве _____ приняты "___" __________, зарегистрированы под N ______ от _____________.

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

(подпись, дата)