Акт отказа от путевки на санаторно-курортное лечение | |||
"___" _______________ 20__ г. | |||
Настоящий акт составлен в подтверждение факта отказа от путевки на санаторно-курортное лечение ______________________________________________, | |||
(Ф.И.О. заявителя или его законного представителя) | |||
предложенной в соответствии с Законом Самарской области от 30.12.2005 N 255-ГД "Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение". | |||
Должностным лицом КЦСОН предложена путевка в | |||
(наименование организации) | |||
со сроком заезда с ____________ по ___________. | |||
Отказ принят | . | ||
(по телефону с указанием времени переговоров) | |||
Причина отказа (описывается подробно): | |||
. | |||
Документальное подтверждение отказа представлено/не представлено. В подтверждение обоснованности отказа представлены следующие документы: | |||
Факт отказа подтверждается комиссией в составе: | |||
Подписи членов комиссии: | |||
(Ф.И.О., должность, подпись, расшифровка подписи) | |||
(Ф.И.О., должность, подпись, расшифровка подписи) | |||
(Ф.И.О., должность, подпись, расшифровка подписи) | |||