В департамент социальной политики администрации города Перми | |
ЗАЯВЛЕНИЕ на признание гражданина и членов его семьи малоимущими в целях признания нуждающимися в получении жилых помещений муниципального жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального найма | |
1. Фамилия, имя, отчество: 2. Число, месяц, год рождения: "__" _______________ ____ г. 3. Пол: ___________________________ 4. Место рождения: ________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Место жительства (регистрации): __________________________________________ _________________________________________________________________________ (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон) 6. Гражданство: _____________________ 7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации: серия ________ номер _______ выдан "____" _________ ____ г. _________________________________________________________________________ 8. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________ 9. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС): ________________________________________________________________ 10. Состав семьи: | |
Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность, полномочия | ИНН | СНИЛС |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаем согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в целях признания малоимущими для признания нуждающимися в жилых помещениях по договору социального найма, а также на проведение проверки представленных сведений. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документов, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. | ||||||
"__" ____________ 20__ г. | _________________ (подпись Заявителя) | / ____________________________/ (Ф.И.О. Заявителя) | ||||
"__" ____________ 20__ г. | _________________ (подпись Заявителя) | / ____________________________/ (Ф.И.О. Заявителя в интересах несовершеннолетних детей) | ||||
"__" ____________ 20__ г. | _________________ (подпись) | / ____________________________/ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) | ||||
"__" ____________ 20__ г. | _________________ (подпись) | / ____________________________/ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) <1> | ||||
Подтверждаем согласие на проверку департаментом социальной политики администрации города Перми представленных нами сведений о доходах и имуществе. | ||||||
"__" ____________ 20__ г. | _________________ (подпись Заявителя) | / ____________________________/ (Ф.И.О. Заявителя) | ||||
"__" ____________ 20__ г. | _________________ (подпись Заявителя) | / ____________________________/ (Ф.И.О. Заявителя в интересах несовершеннолетних детей) | ||||
"__" ____________ 20__ г. | _________________ (подпись) | / ____________________________/ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) | ||||
"__" ____________ 20__ г. | _________________ (подпись) | / ____________________________/ (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) <1> | ||||
Мною выбирается следующий способ выдачи результата предоставления муниципальной услуги: | ||||||
доставить почтой по указанному адресу | ||||||
в МФЦ (в случае обращения через МФЦ) | ||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ | ||||||
"____" ___________ 20__ г. (дата приема документов) | _______________________ (подпись Заявителя) | |||||
Регистрационный номер: ______ Подпись, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление | ||||||
_______________ | _____________________________________________________ | |||||
-------------------------------- <1> Заявление подписывается всеми совершеннолетними членами семьи, а также несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет, от лица несовершеннолетних в возрасте до 14 лет действуют родители (законные представители). Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 4. | ||||||