Заявление

о предоставлении субсидии из областного бюджета

на имущественный взнос для обеспечения деятельности

автономной некоммерческой организации

"Центр поддержки предпринимательства Воронежской области"

Заявитель _______________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации)

в лице директора ________________________________________________________

Документ, подтверждающий факт внесения записи в единый государственный реестр юридических лиц: N _________________ от _______________________

Кем выдан ______________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________

КПП ___________________________________________________________

Банковские реквизиты:

р/сч N ____________________ в ____________________________________

корр/сч _________________________________________________________

Вид деятельности организации по ОКВЭД:

_______________________________________________________________

(номер и расшифровка)

Юридический адрес: ______________________________________________

Телефон директора __________________

Телефакс _______________________

Прошу предоставить субсидию из областного бюджета на имущественный взнос для обеспечения деятельности автономной некоммерческой организации "Центр поддержки предпринимательства Воронежской области" (далее - Центр) в сумме __________________________, в том числе за счет средств областного бюджета ____________________, за счет средств федерального бюджета, поступивших в областной бюджет ____________ руб.

Настоящим подтверждаю, что Центр:

- не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации);

- не находится в перечне организаций, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

- не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

- не получает средства из бюджета Воронежской области на основании иных нормативных правовых актов Воронежской области на цели, установленные Порядком определения объема и предоставления субсидии из областного бюджета на имущественный взнос для обеспечения деятельности автономной некоммерческой организации "Центр поддержки предпринимательства Воронежской области";

- не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации либо задолженность не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации;

- не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Воронежской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами Воронежской области, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Воронежской областью;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность Центра не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) Центра.

Достоверность представленной информации гарантирую.

С условиями предоставления субсидии, включая условие проведения уполномоченным органом проверок соблюдения Центром порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации и включение таких положений в соглашение о предоставлении субсидии, ознакомлен и согласен.

В соответствии с установленным порядком к заявлению прилагаются документы на ____ л.

Директор автономной некоммерческой

организации "Центр поддержки предпринимательства Воронежской области"

(подпись / расшифровка)

"__" ________ 20__ г.

(дата)

МП