Руководителю муниципального

                                      казенного учреждения "Центр

                                      предоставления мер социальной

                                      поддержки жителям города Красноярска"

                                      _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                      _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                    полностью)

                                      _____________________________________

                                                 (дата рождения)

                                      _____________________________________

                                                     (СНИЛС)

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                            (почтовый индекс и адрес)

                                      _____________________________________

__________________________________         (номер контактного телефона)

  (дата документа, проставляемая

            заявителем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  определить  право  на дополнительную меру социальной поддержки в

виде оказания родителям (законным представителям) отдельных категорий детей

услуги  по бесплатному обеспечению молочными продуктами питания в отношении

ребенка: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

__________________________________________________________________________,

                          (дата рождения, СНИЛС)

зарегистрированного по адресу: ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

                         (почтовый индекс и адрес)

относящегося к категории (выбрать):

    ┌═‰

    │ │ дети   из   многодетных  семей,  имеющих  среднедушевой  доход,  не

    └═… превышающий 1,5-кратную величину прожиточного минимума;

    ┌═‰

    │ │ дети   одиноких   матерей,   впервые  родивших  ребенка  и  имеющих

    └═… среднедушевой  доход  семьи,  не превышающий  1,5-кратную  величину

прожиточного минимума;

    ┌═‰

    │ │ дети-инвалиды из семей, имеющих среднедушевой доход, не превышающий

    └═… 1,5-кратную величину прожиточного минимума;

    ┌═‰

    │ │ дети из семей, находящихся в социально опасном положении;

    └═…

    ┌═‰

    │ │  дети  (в том числе  усыновленные,  находящиеся  под  опекой)  лиц,

    └═… принимающих участие в специальной военной операции.

    Состав семьи:

    1. ___________________________________________________________________.

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

    2. ___________________________________________________________________.

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

    3. ___________________________________________________________________.

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

    4. ___________________________________________________________________.

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

    5. ___________________________________________________________________.

                         (Ф.И.О., родственные отношения)

    Приложения:

    1. Копия  документа,  удостоверяющего личность  заявителя, и документа,

подтверждающего его полномочия, на __ л. в 1 экз.

    2. Копия  свидетельства  о рождении  ребенка <*>  либо копия документа,

подтверждающего  факт  усыновления  ребенка (для усыновленных детей), копия

документа  (правового акта, судебного акта, договора), подтверждающего факт

установления  опеки  (попечительства)  над  ребенком,  передачи  ребенка на

воспитание в приемную семью (для опекаемых либо приемных детей), на __ л. в

1 экз.

    3. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

заявителя  или  иного  документа,  подтверждающего  регистрацию заявителя в

системе индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз. <*>

    4. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

ребенка  или иного документа, подтверждающего регистрацию ребенка в системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз. <*>

    5. Сведения  о  доходах  заявителя  и  членов  семьи  за три  последних

календарных  месяца,  предшествующих  обращению  (с  места  работы, учебы и

т.д.), на __ л. в 1 экз.

    6. Справка   о   рождении   формы   N  2,   выданная  отделением  ЗАГС,

подтверждающая  статус  одинокой  матери  (при  наличии  в  свидетельстве о

рождении ребенка сведений об отце ребенка), на __ л. в 1 экз.

    7. Документ,  подтверждающий  участие  родителя (усыновителя, опекуна)

ребенка в СВО, на __ л. в 1 экз.

    8.  Копия  справки,   подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

выданной    федеральным   государственным   учреждением   медико-социальной

экспертизы, на __ л. в 1 экз. <*>, <**>

    9. Копия  документа,   подтверждающего  регистрацию  ребенка  по  месту

жительства  или  по  месту  пребывания  (в случае отсутствия регистрации по

месту жительства) в городе Красноярске, на __ л. в 1 экз. <*>

    10. Копия  документа,  подтверждающего  регистрацию заявителя  по месту

жительства  или  по  месту  пребывания  (в случае отсутствия регистрации по

месту жительства) в городе Красноярске, на __ л. в 1 экз. <*>

    11. Иные    документы,   представленные   по   собственной   инициативе

__________________________________________________________________________.

    --------------------------------

    <*>  Заявитель  вправе  представить  указанный  документ по собственной

инициативе.

    <**>  В  случае  отсутствия в федеральном реестре инвалидов необходимых

сведений  заявитель  обязан  представить  указанный  документ  в МКУ "Центр

предоставления   мер   социальной  поддержки  жителям  города  Красноярска"

самостоятельно.

    Уведомлен и согласен ___________________   ____________________________

                         (подпись заявителя)          (И.О. Фамилия)

    Достоверность   указанных   в   заявлении   сведений  и  представленных

документов  подтверждаю,  осознаю  меру  ответственности  за предоставление

заведомо ложной информации.

    При  наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на получение

услуги  по  бесплатному  обеспечению  молочными  продуктами питания (смерть

ребенка  и  (или)  заявителя; определение ребенка на полное государственное

обеспечение;  снятие  заявителя и (или) ребенка с регистрационного учета по

месту  жительства  или по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации

по  месту  жительства)  в  городе  Красноярске;  принятие решения о лишении

заявителя   родительских   прав,   отмене   усыновления,  освобождении  или

отстранении  заявителя  от  исполнения  обязанностей  опекуна  в  отношении

ребенка,  на  которого  определено  право  на  получение  услуги), обязуюсь

уведомить МКУ "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города

Красноярска"  о  наступлении таких обстоятельств в течение 7 рабочих дней с

даты их наступления.

                   ___________________         ____________________________