Анкета-опросник для оценки степени выраженности нарушения автономии инвалида
Дата: ___________ ФИО оцениваемого: ______________________________
Вопросы | Степень выраженности нарушения автономии в баллах | |||||
N п/п | Вопросы (по разделам Международной классификации функционирования) | Нарушения автономии инвалида не выявлено | Имеется незначительное нарушение автономии инвалида | Имеется умеренно выраженное нарушение автономии инвалида | Имеется выраженное нарушение автономии инвалида | Имеется значительно выраженное нарушение автономии инвалида |
ОРИЕНТАЦИЯ | ||||||
1. | Знает свои фамилию, имя, отчество, верно сообщает личную информацию | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
2. | Правильно определяет время | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
3. | Понимает свои ограничения | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
4. | Понимает где находится, ориентируется в месте | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
ГЛОБАЛЬНЫЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ | ||||||
5. | В ситуациях затруднения обращается за помощью | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
6. | Контролирует импульсивные побуждения и действия | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ УМСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ | ||||||
7. | Воспроизводит по памяти информацию о предыдущих вопросах | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
8. | Знает окружающих его людей | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
ОБУЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ЗНАНИИ | ||||||
9. | Может правильно прочитать вывески | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
10. | Может написать простую записку на бытовую или личную тему | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
11. | Проявляет интерес к саморазвитию (получению новых знаний, чтению, обучению, получению образования) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
12. | Удерживает внимание в течение опроса | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
13. | Правильно понимает, что находится в объектах, обозначенных вывесками, и как они функционируют | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
14. | Может посчитать небольшую сумму наличных (в уме или на калькуляторе). Может посчитать сдачу | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
15. | Принимает решение в ситуации несложного бытового или личного выбора | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
ОБЩИЕ ЗАДАЧИ И ТРЕБОВАНИЯ | ||||||
16. | Выполняет распорядок дня | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
17. | Контролирует агрессивное поведение, когда нервничает | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
ОБЩЕНИЕ | ||||||
18. | Понимает и следует устным объявлениям и сигналам (в общественном транспорте, в экстренной или чрезвычайной ситуации) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
19. | Понимает сообщения и вопросы собеседника | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
20. | Пользуется мобильным телефоном и электронными средствами связи (мессенджером, электронной почтой) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
МОБИЛЬНОСТЬ | ||||||
21. | Самостоятельно изменяет положения тела | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
22. | Самостоятельно поддерживает положения тела | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
23. | Поднимает и перемещает нетяжелые объекты | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
24. | Использует точные движения пальцев и кисти (мелкую моторику) для выполнения последовательных действий | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
25. | Достаточно двигается, поддерживает физическую активность | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
26. | Безопасно передвигается и ориентируется без сопровождения | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
27. | Спускается/поднимается по лестнице | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
28. | Перемещается в пределах жилого помещения (квартиры, отделения стационарного учреждения социального обслуживания и иные помещения, в которых проживает инвалид) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
29. | Перемещается в пределах других зданий (больницы, магазины, МФЦ и иные общественные заведения) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
30. | Пользуется общественным транспортом | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
САМООБСЛУЖИВАНИЕ | ||||||
31. | Пользуется душем или ванной | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
32. | Контролирует физиологические отправления, пользуется туалетом | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
33. | Знает, когда необходимо помыться, сменить одежду | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
34. | Одевает и снимает одежду с верхних конечностей | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
35. | Одевает и снимает одежду, обувь с нижних конечностей | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
36. | Подбирает одежду в зависимости от погоды | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
37. | Принимает пищу, напитки | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
38. | Умеет пользоваться посудой, столовыми приборами, кухонной утварью | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
39. | Своевременно принимает лекарства | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
40. | Понимает необходимость обращения за медицинской помощью | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
41. | Знает правила безопасного секса | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
42. | Знает правила безопасности в быту (мокрый пол, электричество, движущиеся механизмы и иные обстоятельства, представляющие опасность для человека в быту) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
43. | Контролирует вредные привычки | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
БЫТОВАЯ ЖИЗНЬ | ||||||
44. | Может описать набор и приблизительную стоимость продуктового набора, необходимого на неделю. Может описать необходимый набор бытовых товаров (моющие средства, бытовая химия, средства гигиены и иные необходимые в быту товары) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
45. | Знает как оплатить коммунальные услуги | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
46. | Может приготовить простую еду | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
47. | Стирает | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
48. | Убирает в комнате (застилает кровать, собирает и перемещает мусор в установленное место, вытирает пыль, моет пол, окна, двери, осуществляет иные работы по уборке комнаты) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
49. | Заботится о сохранности личного имущества | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ | ||||||
50. | Понимает и учитывает нужды других людей | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
51. | Терпим к поведению других | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
52. | Адекватно реагирует на замечания, конструктивную критику или похвалу | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
53. | Знает основные правила общения | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
54. | Поддерживает ровные отношения в формальных контактах (например, с персоналом, педагогом, работодателем, с иными формально контактирующими людьми) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
55. | Взаимодействует с участниками группы в команде, коллективе | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
ЖИЗНЬ В СООБЩЕСТВАХ, ОБЩЕСТВЕННАЯ И ГРАЖДАНСКАЯ ЖИЗНЬ | ||||||
56. | Участвует в групповых досуговых мероприятиях (экскурсиях, поездках, коллективных играх) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
57. | Имеет хобби или иной осмысленный досуг (чтение, музыка, теле- и радиопередачи, пешие прогулки) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СОЦИАЛЬНАЯ ЗАНЯТОСТЬ, ИНЫЕ ВИДЫ ПРОДУКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | ||||||
58. | В процессе работы, социальной занятости, иной полезной деятельности достаточно внимателен, целенаправлен и сосредоточен | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
59. | Доводит задание, работу, социальную занятость, иную полезную деятельность до конца | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
60. | Может выполнять простые задания в процессе работы, социальной занятости, иной полезной деятельности | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
61. | Знает рабочий распорядок, следует ему. Приходит вовремя к началу занятий, работы, социальной занятости, иной полезной деятельности | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
62. | Следует инструкциям и правилам (на работе, социальной занятости, иной полезной деятельности) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
63. | Владеет простыми рабочими инструментами (ножницами, молотком, степлером и иными простыми рабочими инструментами) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
64. | Участвует в какой-либо продуктивной деятельности (работа, социальная занятость, иная полезная деятельность) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
65. | Проявляет интерес к работе, социальной занятости, иной полезной деятельности | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
66. | Знает, где взять материалы, инструменты для работы, социальной занятости, иной полезной деятельности | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
67. | Знает, где найти информацию в отношении работы, социальной занятости, иной полезной деятельности | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
68. | Необходимость оборудования, изделий и технологий, используемых при обучении, на службе и в производственном секторе для облегчения труда | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ |