Действующий

Об утверждении порядка признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании в Нижегородской области



Приложение 7
к Порядку
признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании в
Нижегородской области



Анкета-опросник для оценки степени выраженности нарушения автономии инвалида


Дата: ___________ ФИО оцениваемого: ______________________________

Вопросы

Степень выраженности нарушения автономии в баллах

N п/п

Вопросы

(по разделам Международной классификации функционирования)

Нарушения автономии инвалида не выявлено

Имеется незначительное нарушение автономии инвалида

Имеется умеренно выраженное нарушение автономии инвалида

Имеется выраженное нарушение автономии инвалида

Имеется значительно выраженное нарушение автономии инвалида

ОРИЕНТАЦИЯ

1.

Знает свои фамилию, имя, отчество, верно сообщает личную информацию

0

1

2

3

4

2.

Правильно определяет время

0

1

2

3

4

3.

Понимает свои ограничения

0

1

2

3

4

4.

Понимает где находится, ориентируется в месте

0

1

2

3

4

ГЛОБАЛЬНЫЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

5.

В ситуациях затруднения обращается за помощью

0

1

2

3

4

6.

Контролирует импульсивные побуждения и действия

0

1

2

3

4

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ УМСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ

7.

Воспроизводит по памяти информацию о предыдущих вопросах

0

1

2

3

4

8.

Знает окружающих его людей

0

1

2

3

4

ОБУЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ЗНАНИИ

9.

Может правильно прочитать вывески

0

1

2

3

4

10.

Может написать простую записку на бытовую или личную тему

0

1

2

3

4

11.

Проявляет интерес к саморазвитию (получению новых знаний, чтению, обучению, получению образования)

0

1

2

3

4

12.

Удерживает внимание в течение опроса

0

1

2

3

4

13.

Правильно понимает, что находится в объектах, обозначенных вывесками, и как они функционируют

0

1

2

3

4

14.

Может посчитать небольшую сумму наличных (в уме или на калькуляторе). Может посчитать сдачу

0

1

2

3

4

15.

Принимает решение в ситуации несложного бытового или личного выбора

0

1

2

3

4

ОБЩИЕ ЗАДАЧИ И ТРЕБОВАНИЯ

16.

Выполняет распорядок дня

0

1

2

3

4

17.

Контролирует агрессивное поведение, когда нервничает

0

1

2

3

4

ОБЩЕНИЕ

18.

Понимает и следует устным объявлениям и сигналам (в общественном транспорте, в экстренной или чрезвычайной ситуации)

0

1

2

3

4

19.

Понимает сообщения и вопросы собеседника

0

1

2

3

4

20.

Пользуется мобильным телефоном и электронными средствами связи (мессенджером, электронной почтой)

0

1

2

3

4

МОБИЛЬНОСТЬ

21.

Самостоятельно изменяет положения тела

0

1

2

3

4

22.

Самостоятельно поддерживает положения тела

0

1

2

3

4

23.

Поднимает и перемещает нетяжелые объекты

0

1

2

3

4

24.

Использует точные движения пальцев и кисти (мелкую моторику) для выполнения последовательных действий

0

1

2

3

4

25.

Достаточно двигается, поддерживает физическую активность

0

1

2

3

4

26.

Безопасно передвигается и ориентируется без сопровождения

0

1

2

3

4

27.

Спускается/поднимается по лестнице

0

1

2

3

4

28.

Перемещается в пределах жилого помещения (квартиры, отделения стационарного учреждения социального обслуживания и иные помещения, в которых проживает инвалид)

0

1

2

3

4

29.

Перемещается в пределах других зданий (больницы, магазины, МФЦ и иные общественные заведения)

0

1

2

3

4

30.

Пользуется общественным транспортом

0

1

2

3

4

САМООБСЛУЖИВАНИЕ

31.

Пользуется душем или ванной

0

1

2

3

4

32.

Контролирует физиологические отправления, пользуется туалетом

0

1

2

3

4

33.

Знает, когда необходимо помыться, сменить одежду

0

1

2

3

4

34.

Одевает и снимает одежду с верхних конечностей

0

1

2

3

4

35.

Одевает и снимает одежду, обувь с нижних конечностей

0

1

2

3

4

36.

Подбирает одежду в зависимости от погоды

0

1

2

3

4

37.

Принимает пищу, напитки

0

1

2

3

4

38.

Умеет пользоваться посудой, столовыми приборами, кухонной утварью

0

1

2

3

4

39.

Своевременно принимает лекарства

0

1

2

3

4

40.

Понимает необходимость обращения за медицинской помощью

0

1

2

3

4

41.

Знает правила безопасного секса

0

1

2

3

4

42.

Знает правила безопасности в быту (мокрый пол, электричество, движущиеся механизмы и иные обстоятельства, представляющие опасность для человека в быту)

0

1

2

3

4

43.

Контролирует вредные привычки

0

1

2

3

4

БЫТОВАЯ ЖИЗНЬ

44.

Может описать набор и приблизительную стоимость продуктового набора, необходимого на неделю. Может описать необходимый набор бытовых товаров (моющие средства, бытовая химия, средства гигиены и иные необходимые в быту товары)

0

1

2

3

4

45.

Знает как оплатить коммунальные услуги

0

1

2

3

4

46.

Может приготовить простую еду

0

1

2

3

4

47.

Стирает

0

1

2

3

4

48.

Убирает в комнате (застилает кровать, собирает и перемещает мусор в установленное место, вытирает пыль, моет пол, окна, двери, осуществляет иные работы по уборке комнаты)

0

1

2

3

4

49.

Заботится о сохранности личного имущества

0

1

2

3

4

МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

50.

Понимает и учитывает нужды других людей

0

1

2

3

4

51.

Терпим к поведению других

0

1

2

3

4

52.

Адекватно реагирует на замечания, конструктивную критику или похвалу

0

1

2

3

4

53.

Знает основные правила общения

0

1

2

3

4

54.

Поддерживает ровные отношения в формальных контактах (например, с персоналом, педагогом, работодателем, с иными формально контактирующими людьми)

0

1

2

3

4

55.

Взаимодействует с участниками группы в команде, коллективе

0

1

2

3

4

ЖИЗНЬ В СООБЩЕСТВАХ, ОБЩЕСТВЕННАЯ И ГРАЖДАНСКАЯ ЖИЗНЬ

56.

Участвует в групповых досуговых мероприятиях (экскурсиях, поездках, коллективных играх)

0

1

2

3

4

57.

Имеет хобби или иной осмысленный досуг (чтение, музыка, теле- и радиопередачи, пешие прогулки)

0

1

2

3

4

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СОЦИАЛЬНАЯ ЗАНЯТОСТЬ, ИНЫЕ ВИДЫ ПРОДУКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

58.

В процессе работы, социальной занятости, иной полезной деятельности достаточно внимателен, целенаправлен и сосредоточен

0

1

2

3

4

59.

Доводит задание, работу, социальную занятость, иную полезную деятельность до конца

0

1

2

3

4

60.

Может выполнять простые задания в процессе работы, социальной занятости, иной полезной деятельности

0

1

2

3

4

61.

Знает рабочий распорядок, следует ему. Приходит вовремя к началу занятий, работы, социальной занятости, иной полезной деятельности

0

1

2

3

4

62.

Следует инструкциям и правилам (на работе, социальной занятости, иной полезной деятельности)

0

1

2

3

4

63.

Владеет простыми рабочими инструментами (ножницами, молотком, степлером и иными простыми рабочими инструментами)

0

1

2

3

4

64.

Участвует в какой-либо продуктивной деятельности (работа, социальная занятость, иная полезная деятельность)

0

1

2

3

4

65.

Проявляет интерес к работе, социальной занятости, иной полезной деятельности

0

1

2

3

4

66.

Знает, где взять материалы, инструменты для работы, социальной занятости, иной полезной деятельности

0

1

2

3

4

67.

Знает, где найти информацию в отношении работы, социальной занятости, иной полезной деятельности

0

1

2

3

4

68.

Необходимость оборудования, изделий и технологий, используемых при обучении, на службе и в производственном секторе для облегчения труда

0

1

2

3

4

ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ