Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||
г. Самара, | , | |||||
телефон: | , | |||||
e-mail: | , | |||||
паспорт: | N | |||||
выдан | ||||||
дата выдачи: | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременного пособия детям-инвалидам, учащимся 1 классов общеобразовательных организаций | ||||||
В рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара "Самара - детям: мы разные - мы равные" на 2023 - 2027 годы, утвержденной постановлением Администрации городского округа Самара от 20.10.2022 N 886, прошу предоставить единовременное пособие: | ||||||
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения) | ||||||
Я подтверждаю, что | ||||||
(Ф.И.О. ребенка) | ||||||
не находится на полном государственном обеспечении, в отношении него (нее) я не лишен(а) родительских прав, не ограничен(а) в родительских правах, не отстранен, не освобожден от исполнения обязанностей опекуна. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложных и (или) недостоверных сведений и документов, установленной действующим законодательством. Согласен(на) с обработкой моих персональных данных, обработкой персональных данных ребенка, в отношении которого мной представлены документы, в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО). С целью предоставления меры социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, хранение, использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме. | ||||||
К заявлению прилагаются: | |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
/ | / | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |