Форма
В _________________________________________
(наименование территориального органа
социальной защиты
___________________________________________
Министерства труда, занятости и социальной
защиты Республики Татарстан)
от работника (муниципального служащего)
___________________________________________
(наименование учреждения (места службы))
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии))
__________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование _______________ серия ________
N ________________________________________
дата выдачи, кем выдан ____________________
___________________________________________
__________________________________________,
проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
___________________________________________
телефон: _________________________________,
e-mail: ___________________________________
Заявление
на получение сертификата на оплату (частичную оплату) стоимости путевки
на санаторно-курортное лечение
Прошу выдать мне электронный сертификат на оплату (частичную оплату)