Заместителю руководителя администрации, председателю комитета градостроительной политики администрации городского округа "Город Чита"

/Ф.И.О./

от _______________________________________

__________________________________________

/Ф.И.О. полностью/

телефон (контактный): ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать Выписку из Адресного реестра, Распоряжение о присвоении, аннулировании адреса объекту (нужное подчеркнуть) на объект недвижимости (вновь построенному, реконструируемому или требующему изменения адреса),

тип объекта: _______________________________________________________________

/земельный участок, комплекс, здание, сооружение, помещение/

назначение объекта:_________________________________________________________,

/жилое, производственное, торговое, спортивное, садовое, транспортное, складское, сервисное и пр./

наименование объекта: _____________________________________________________,

/жилой дом, база, гараж, магазин, склад, СТО, АЗС, садовый дом, торговый павильон, столовая, кафе, аптека/

расположенный по адресу: г. Чита, ___________________________________________

/ранее зарегистрированный/

кадастровый номер земли: 75:32:________: _______ в случае отсутствия написать (нет)

кадастровый номер _______:75:32:_______: _______ в случае отсутствия написать (нет)

здания (помещения)

Документ предоставляется: __________________________________________________

(в росреестр, кадастровому инженеру, в отдел выдачи разрешений на строительство, в УМВД и т.д.)

______________________________/

__________________________________________/

/подпись/

/фамилия, инициалы/

по доверенности _ N _______________________ от _____________________________

___________________ /дата подачи заявления/

Заполняется сотрудником отдела адресного реестра

Новый адрес: г. Чита,

Получение ____________ /дата получения/

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________________, паспорт серия _______ N ________ выдан "___" __________ г. __________________________________________________________________________,

(кем выдан)

зарегистрированной(го) по адресу: ________________________________________ даю

Комитету градостроительной политики администрации городского округа "Город

Чита"

(наименование оператора)

(ОГРН 1167536052562, ИНН 7536158391), зарегистрированному по адресу: 672020, Забайкальский край, город Чита, ул. Шестиперова, д. 66 (далее - оператор), согласие на обработку своих персональных данных путем их предоставления.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия _____ N ______ выдан "__" ______ г. _____________________________,

     (кем выдан)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании ______________

__________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Цель обработки персональных данных:

- предоставление муниципальной услуги "(наименование муниципальной услуги)"

Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки его на учет, реквизиты свидетельства постановки на учет в налоговом органе;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов.

Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора Отдел адресного реестра управления архитектуры и градостроительства Комитета градостроительной политики администрации городского округа "Город Чита" (Забайкальский край, г. Чита, ул. Чайковского, дом 28, каб. 9).

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:

Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться смешанным способом.

Даю согласие на передачу (предоставление) оператором моих данных: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество и адрес физического лица; передачу которым дается согласие)

путем ____________________________________________________________________

(предоставления, допуска, предоставления)

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента его представления оператору до отзыва мною в любое время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

____________________________________ /__________________/ "__" ________ 20__ г.